歯科一覧

保険外併用療養費一覧

（令和元年10月1日より）

• 基本診療料・検査料等
  初診料（自費）	¥3,300
  再診料（自費）	¥550
  インプラント基本診査料	¥5,500
  パノラマ撮影(1回目）	¥5,500
  パノラマ撮影(2回目以降）	¥3,850
  デンタル撮影　1枚	¥550
  セファログラム撮影2方向	¥6,600
  その他頭頚部単純撮影　1枚	¥3,300
  血液検査（基本一式）	¥11,000
  ＣＴ検査（1回）	¥16,500
  診断用ステント（1顎につき）	¥11,000

• 歯冠修復（1歯につき）
  メタルインレー	¥33,000
  全部鋳造冠	¥55,000
  ハイブリッドレジンインレー	¥27,500
  ハイブリッドレジン前装冠	¥71,500
  ポーセレンインレー	¥38,500
  金属焼付陶材冠	¥88,000
  セラミッククラウン	¥88,000
  ラミネートベニア	¥55,000
  金属ダミー	¥55,000
  前装ダミー
  ハイブリッドレジン	¥66,000
  セラミック	¥77,000
  隙	¥22,000
  支台築造	¥16,500
  根面板	¥16,500
  前装部修理	¥16,500

• インプラント治療
  基本手術料（1回目）	¥110,000
  基本手術料（2回目以降）	¥55,000
  フィクスチャー料（1本につき）	¥66,000
  ｲﾝﾌﾟｲﾗﾝﾄ2次手術料（1回）	¥11,000
  GBR・ｿｹｯﾄﾘﾌﾄ（1歯につき）	¥16,500
  ｵﾝﾚｰｸﾞﾗﾌﾄ（3歯までにつき）	¥55,000
  ｻｲﾅｽﾘﾌﾄ（片側につき）	¥132,000
  生体材料（１単位につき）	¥22,000
  ｾﾒﾝﾄ固定用ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ（1個）
  チタン	¥30,800
  その他	¥38,500
  ｽｸﾘｭｰ固定用ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ（1個）
  チタン	¥38,500
  その他	¥44,000
  ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ暫間補綴（1歯）	¥11,000
  ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ治療定期観察料（1回）	¥1,650
  ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ周囲炎治療（1回）	¥1,650

• 口腔外科処置（1歯につき）
  乳歯	¥1,320
  前歯	¥1,650
  臼歯	¥3,080
  難抜歯	¥5,170
  埋伏歯	¥11,000
  下顎完全埋伏智歯（骨性）	¥12,650
  下顎水平埋伏智歯	¥12,650
  歯牙移植	¥33,000
  矯正用ｱﾝｶｰｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ埋入	¥27,500
  矯正用ｱﾝｶｰｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ除去	¥5,500

歯科口腔外科

（令和元年10月1日より）

• 有床義歯（1装置につき）
  金属床義歯
  チタン	¥220,000
  コバルトクロム	¥198,000
  ポリカーボネイト義歯	¥132,000
  レジン床義歯
  （金属フレームあり）	¥66,000
  （金属フレームなし）	¥44,000
  金属歯（1歯につき）	¥16,500
  金属義歯修理	¥33,000
  レジン床義歯修理	¥5,500
  自由診療義歯調整料	¥1,100
  ボールアタッチメント	¥33,000
  Ｏ-リングアタッチメント	¥33,000
  マグネットアタッチメント	¥55,000
  マグネット紛失・修理	¥15,400
  Ｏ-リングリテーナー修理	¥11,000
  Ｏ-リング用ゴム	¥880

• スマートデンチャー
  1～3歯 　一般	¥48,180
  4～7歯　　一般	¥54,010
  8～14歯　　一般	¥55,880
  1～3歯　コバルト　加工なし	¥113,080
  4～7歯　コバルト　加工なし	¥118,910
  8～14歯　コバルト　加工なし	¥120,780
  1～3歯　コバルト　加工あり	¥120,230
  4～7歯　コバルト　加工あり	¥126,060
  8～14歯　コバルト　加工あり	¥127,930
  1～3歯　チタン　加工なし	¥131,780
  4～7歯　チタン　加工なし	¥137,280
  8～14歯　チタン　加工なし	¥139,480
  1～3歯　チタン　加工あり	¥138,930
  4～7歯　チタン　加工あり	¥144,430
  8～14歯　チタン　加工あり	¥146,630

• その他
  全身麻酔管理（2時間まで）	¥132,000
  （1時間追加につき）	¥33,000
  静脈麻酔（1回）	¥44,000
  入院基本料（1日につき）	¥38,500
  （1泊2日）	¥77,000
  ナイトガード（圧接型1装置）	¥3,300
  ナイトガード（重合型1装置）	¥16,500
  フッ素塗布	¥1,650
  システマ歯ブラシ（1本）	¥330
  ＥＸ歯間ブラシ（1本）	¥143
  ＥＸスリムヘッド	¥319
  バトラー歯ブラシ	¥462
  ＥＸワンタフト（1本）	¥330
  ＥＸこども歯ブラシ（1本）	¥264
  タングメイト	¥528
  吸引器付歯ブラシ	¥990
  モアブラシ	¥550
  おんでこフェイシャルバンド	¥5,500
  アズワン開口訓練器	¥2,200
  指ガード	¥550
  新ファストン	¥550

その他、健康保険による診療点数設定がある項目に関しては10割負担を基本として算定する。