医療福祉支援センター
「医療福祉相談室（患者相談窓口）」へ

1． 基本理念と目的

当院においては、当院の理念である「患者さん本位の心温まるすぐれた医療の提供」を実現するために、病院長のリーダーシップのもと、全職員が一丸となって、それぞれの立場からの医療安全の確保及び医療事故防止に取り組むものとする。

本指針は、それぞれの医療従事者の個人レベルでの医療安全対策および事故防止対策と、施設全体の横断的、組織的な医療安全対策および事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故の発生を未然に防ぎ、患者さんが安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目的とする。

2． 組織及び体制

病院内に以下の組織及び役職を設置する。

1. 医療安全管理部
2. 医療安全対策委員会
3. セフティマネージャー委員会
4. 医療事故対策会議
5. 医療事故調査委員会（紛争を前提としたもの）
6. 医療事故調査委員会（医療事故調査制度に定めるもの）
7. 医療安全対策室
8. 患者相談窓口
9. 医療安全管理部部長
10. 医療安全管理者
11. 医薬品安全管理責任者
12. 医療機器安全管理責任者
13. 医療事故紛争・苦情対応責任者
14. セフティマネージャー（各所属の安全推進担当者）

3． 医療安全管理部

1. 富山県済生会富山病院において、医療安全の確保及び医療事故防止に取り組む体制を整備し全職員が安全な医療の提供を実践することを目的として医療安全管理部を設置する。
2. 病院正面玄関に安全管理者による相談、支援が受けられることを表示する。
3. 医療安全管理部は、主として以下の責任を負う。
   1. 医療安全に係る業務改善計画の実施及び評価。
   2. 医療安全に関する情報収集。
   3. 院内の巡視、点検、評価。
   4. 職員の啓発、教育活動の企画及び実施。

4． 医療安全管理者の配置

1. 病院長の方針や医療安全対策委員会で協議・検討・決定した事項に沿って、病院内組織全体の医療安全管理活動を担当する専従の医療安全管理者を配置する。任命は院長が行う。
2. 医療安全管理者は、医療安全管理体制整備のため、次の権限を有する。
   1. 専従者として、院長から権限を委譲されて医療安全管理業務にあたる。
   2. 医療安全対策向上のため、院内全ての相談に応じることができる。
   3. 医療安全対策に係る事項について、病院管理者へ提言できる。
   4. 医療安全対策に必要な患者、職員情報を閲覧できる。
   5. 医療安全対策に関連した領域の学会に参加することができる。
3. 医療安全管理者は、主として以下の任務を負う。
   1. 医療安全管理業務の企画立案及び評価に関すること。
   2. 院内巡回を週1回程度行い、各部門の医療安全対策の実施状況を把握する。
   3. 各部門のセフティマネージャーへの医療安全対策に必要な支援を行う。
   4. 医療安全対策の体制確保のために院内横断的に活動し、医療安全の重要な要素のひとつである院内感染対策室をはじめとする各部門との調整を行う。
   5. 医療安全に関する職員への教育、研修の企画・実施・実施後の評価を行う。
   6. 患者サポート相談窓口等の担当者と連携を図る。
   7. 医療事故を防止するためのインシデント報告をはじめとする情報収集、事例分析、対策立案、フィードバックを行う。
   8. 医療安全管理のための指針やマニュアルの作成・見直しを行う。
   9. 事故発生時の対策を立案実施する。

5． 医療安全管理部門カンファレンス

1. 富山県済生会富山病院において行われる医療行為等について、その医療安全に関わる取り組みの評価を行うカンファレンスを週１回開催する。
2. カンファレンスでは次の審議を行う。
   1. 医療安全に関わる業務改善計画の実施及び評価。
   2. 医療安全に関する情報収集、インシデント分析・再発防止対策の策定。
   3. 院内の巡視、点検、評価。
   4. 職員の啓発、教育活動の企画及び実施。
3. カンファレンスの参加者は、次の職にあるものとする。
   1. 医療安全管理部長
   2. 医療安全管理者
   3. 医療機器安全管理責任者
   4. 医薬品安全管理責任者
   5. 副看護部長
   6. 総務課長
   7. 医事課長
   8. その他院長が必要と認めた者

6． 医療安全対策委員会

1. 富山県済生会富山病院において行われる医療行為について、その医療安全のための調査及び対策を行い、医療の質の向上に努めることを目的として原則として月1回開催する。委員会では次の事項の審議を行う。
   1. 各部門の医療安全に係わる目標管理の評価。
   2. セフティマネージャー委員会での決定事項の報告と検討。
   3. 各部門の研修参加状況の報告。
   4. 医療事故予防策、再発防止策の検討。
   5. 医療安全に関わる審議事項を決定する。
   6. 医療事故調査制度に関わる死亡診断書報告。
   7. その他必要な事項。
2. 委員は、
   1. 院長
   2. 副院長（医療安全管理部長）
   3. 医薬品安全管理責任者
   4. 医療安全管理者
   5. 医療機器安全管理責任者
   6. 院内感染対策委員会委員長
   7. 労働安全衛生委員会委員長
   8. 薬事委員会委員長
   9. 輸血療法委員会委員長
   10. 情報管理委員会委員長
   11. 医療ガス委員会委員長
   12. 倫理委員会委員長
   13. 院内倫理委員会委員長
   14. 個人情報保護委員会委員長
   15. 医療安全管理部

   によって組織される。

7．セフティマネージャー

1. 各医療現場で発生したインシデントの報告及び委員会の講じた対策等の情報を浸透させるため、各部署にセフティマネージャーを置く。
2. セフティマネージャーは、主として以下の任務を負う。
   1. 各部署における医療安全管理の責任者である。
   2. インシデント発生時の現場での対応。
   3. 各部署でのインシデントの原因究明、対策の検討と実施。
   4. インシデントの内容の分析及び自部署よりの提出の励行。
   5. 委員会決定事項の所属職員への周知、医療安全管理部をはじめとする関係部署との連絡調整。
   6. セフティマネージャー委員会の討議に参加する。

8．セフティマネージャー委員会

1. 富山県済生会富山病院において各部署で発生したインシデントの報告及び講じた対策等の情報を浸透させることを目的としてセフティマネージャー委員会を置く。
2. 委員会は月1回開催し、次の各号に関することを審議する。
   1. インシデント報告の収集・分析・再発防止の検討。
   2. 医療安全管理者の要請により、インシデント分析カンファレンス、重大事例については、M&Mカンファレンス（デスカンファレンス）をする。
   3. 定期的な医療安全管理マニュアルの見直し、改定案の作成・検討。
   4. 改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う。
   5. 医療安全のための教育計画の企画、実施。
   6. 苦情・相談の対応経過に関する報告。
   7. その他必要な事項。

9．医療事故対応

医療事故発生の連絡があった時には、医療安全管理部長（副院長）は医療事故対策会議を開催する。そこでの討議・決定をうけて、患者への最善の処置・透明性・倫理性を保った対応を各部署に指示する。またさらに詳細な検討・対策を行う医療事故対策委員会の開催を検討する。

10．指針の改正・閲覧・周知

本指針は、患者さん及びそのご家族等から閲覧の求めがあった場合にはこれに応じるものとし、病院正面玄関に掲示するものとする。本指針についての照会には医療安全管理者が対応する。