自由診療料金表

• ワクチン・予防接種関連
  ツベルクリン反応	¥1,100
  A型肝炎	¥7,700
  B型肝炎	¥6,600
  ガンマグロブリン	¥8,800
  破傷風	¥3,300
  二種混合（ジフテリア・破傷風）	¥4,400
  三種混合（ジフテリア・破傷風・百日せき）	¥5,500
  四種混合（ジフテリア・破傷風・百日せき・不活化ポリオ）	¥11,000
  風疹	¥7,150
  麻疹	¥7,150
  ＭＲワクチン	¥11,000
  おたふくかぜ	¥4,400
  水痘	¥8,800
  BCG	¥7,150
  日本脳炎ワクチン	¥6,600
  ヒブワクチン	¥8,800
  不活化ポリオワクチン	¥9,900
  ロタテック内用液	¥8,800
  ﾌﾟﾚﾍﾞﾅｰ皮下注（小児用肺炎球菌）	¥11,000
  肺炎球菌	¥8,800
  ガーダシル（１回につき）	¥16,500
  サーバリックス（１回につき）	¥16,500
  シルガード９（１回につき）	¥29,700
  インフルエンザ（4価ﾜｸﾁﾝ）	¥4,400
  帯状疱疹ワクチン（1回につき）	¥19,800

• 文書関連
  診断書（一般病院様式）	¥2,200
  身体障害認定診断書	¥3,300
  厚生・国民・障害　各年金受給診断書	¥5,500
  肝炎診断書	¥2,200
  じん肺健康診断結果証明書	¥5,500
  自立支援診断書	¥3,300
  運転免許の診断書	¥3,300
  生命保険関係入院・通院証明書	¥3,300
  生命保険関係死亡診断書	¥5,500
  生命保険関係身体障害者診断書	¥5,500
  生命保険介護保険診断書	¥5,500
  死亡診断書	¥3,300
  死体検案書	¥5,500
  診療報酬明細書（自賠責用含む）	¥2,200
  自賠責診断書、自賠責後遺症診断書	¥5,500
  特殊診断書、症状調査（簡単なもの）	¥5,500
  症状調査（検査結果を伴うもの）	¥5,500
  症状調査（所見を伴うもの）	¥5,500
  症状調査（3枚以上になるもの）	¥16,500
  診療費領収証明書	¥1,100
  入院・通院証明書	¥3,300
  臨床調査個人票	¥2,200
  補聴器意見書・その他の意見書	¥2,200
  オムツ証明書	¥2,200
  自動車税証明書	¥2,200
  車椅子（処方箋）調査表	¥1,650
  母体健康管理カード	¥1,650
  市の交通災害	¥2,200
  同意書（紛失時）	¥1,650
  面談料（保険会社等による）	¥5,500
  療養の給付請求取扱料	¥2,000
  休業補償給付支給請求書	¥2,000
  障害補償給付支給請求書	¥4,000
  障害給付支給請求書	¥4,000
  運動療法処方箋（スポーツ施設での運動継続のため）	¥2,200
  食事箋	¥2,200
  受診状況等証明書	¥3,300
  就労可否証明書	¥2,200
  その他証明書	¥2,200
  補聴器適合に関する診療情報提供書	¥2,200

• 産科・婦人科にかかるもの
  母乳外来	¥2,000
  不妊カウンセリング	¥2,000
  羊水染色体検査	¥60,500
  新生児聴覚検査	¥5,000
  ＡＢＯ血液型、Ｒｈ型（判断料込み)	¥3,080

• その他
  美容形成（しみとり）
  ﾊｲﾄﾞﾛｷﾉﾝｸﾘｰﾑ5ｇ	¥110
  ﾚﾁﾉｲﾄﾞｸﾘｰﾑ5ｇ	¥550
  SYNOVASURE　00-8888-125-01　一式	¥50,215
  新型コロナウイルス検査及び陰性証明書	¥31,200
  新型コロナウイルス検査（当院で実習等を行なう場合）	¥7,000

• 室料差額
  特別室　A　（728号）	¥8,800
  特別室　B　（311・312・313・315・411・412・511・512・711・712号）	¥7,700
  特別室　C　（316・317・318・415・416・417・418・420・421・423・425・426・427・428・430・515・516・517・518・520・715・716・717・718・720・721・722・723・725・726・727）	¥5,500
  特別室　D　（611・612）	¥3,300
  特別室　Ｅ　（615・616・617・618・620・621・622・623・625・626・627・628）	¥2,200

単位　：　円
2024年8月1日現在